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吉田製薬(株)

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カテーテル関連尿路感染(CAUTI)の予防のためのCDCガイドライン2009(2010/2/5)
はじめに

本ガイドライン1) は1981年に公開された「カテーテル関連尿路感染(CAUTI)の予防のためのCDCガイドライン」の改訂版であり、CAUTIの予防のための新たな研究や技術的な進歩に基づき改訂されています。旧ガイドラインでは主に急性期病院を対象としていましたが、医療環境の変化により長期医療の重要性も増していることから、本ガイドラインでは長期療養型施設や尿道カテーテルが長期間必要な患者への対応なども想定しています。また、尿道留置カテーテルの代替法(例えば間欠的カテーテル法など)に関する記載が新たに付け加えられています。以下、尿道カテーテルに対する感染対策について、本ガイドラインの勧告文を中心に述べます。

適切な尿道カテーテルの使用

尿道カテーテルの留置は尿路感染の原因となりうることから、尿道カテーテルは急性の尿閉や膀胱排尿障害など適切な場合に限り挿入し、留置は必要な期間のみにすることが推奨されます。特に女性、高齢者、免疫機能障害者のようなカテーテル挿入によるCAUTIや死亡のリスクの高い患者においては、カテーテルの使用と使用期間は最小限とすることが重要です。また手術患者において尿道カテーテルは、日常的な使用よりも必要時のみの使用が推奨され、可能であればできるだけ早い抜去(24時間以内が好ましい)が望まれます。医療施設における尿路感染は、カテーテル留置患者が主となりますが、本ガイドラインでは適切であるならば、特定の患者においてその尿道留置カテーテル法に代わる方法を検討することを推奨しています。例えば、尿閉や膀胱排尿障害のない協力的な男性患者においては尿道留置カテーテル法の代替法として外部カテーテルの使用を、脊髄損傷患者においては長期尿道留置カテーテル法の代替法として間欠的カテーテル法などを考慮するとされています。また膀胱からの排尿機能が低下している患者においては、間欠的カテーテル法が尿道留置カテーテルや恥骨上カテーテルより、より望ましいとされています。

尿道カテーテル挿入のための適切な手技

カテーテルの挿入や操作の直前直後には確実に手指衛生をおこない、カテーテルや採尿システムを操作している間は必要に応じ手袋やガウンの使用など標準予防策を実施することが感染対策の基本となります。また、無菌的カテーテルの挿入・管理は、適切に訓練され正しい手技を理解している人物(例えば病院の職員、家族、患者本人)が責任を持っておこなうようにします。
急性期医療施設では、無菌操作、滅菌器材を用いてカテーテルを挿入します。カテーテル挿入前の尿道口周囲の洗浄には滅菌の手袋、ドレープ、スポンジ、適切な消毒薬あるいは滅菌溶液を使用し、挿入には単回使用分に包装された潤滑ゼリーを用います。尿道口周囲の洗浄の際に消毒薬と滅菌溶液(滅菌水や滅菌生理食塩水)のどちらを使用するのかという点は未解決問題とされています。
非急性期施設おける間欠的カテーテル法は、無菌操作ではなく清潔操作でおこなうことが可能であり、長期に間欠的カテーテル法を必要としている患者において清潔操作は無菌操作に対する実践的な代替法と考えられています。清潔間欠的カテーテル法におけるカテーテルの適切な洗浄および保存法についてはさらなる研究が必要とされていますが、本邦においてはカテーテルの潤滑・保存液としてベンザルコニウム・グリセリン液などが用いられています2)。また間欠的カテーテル法を使用するのであれば、膀胱の過度の膨張を防ぐために一定の間隔で導尿を実施するなど注意が必要です。

尿道カテーテル管理のための適切な手技

尿道カテーテルの無菌的挿入後には、閉鎖式ドレナージシステムを維持します。もし無菌操作の破綻、断線、漏れが起きた場合は、無菌操作や滅菌器材を用いてカテーテルや採尿システムを交換します。尿道カテーテルの適切な管理のためには、閉塞しないよう尿流を維持することが重要であり、カテーテルや採尿チューブをねじれないようにする、採尿バッグは膀胱の高さより下に保ち床に置かないなどの注意が必要です。
膀胱洗浄については、カテーテルの閉塞(例えば、前立腺や膀胱の手術後の出血など)が予想されない限り、推奨されません。もし閉塞が予想されるならば、閉塞予防のために閉鎖式の持続洗浄が提案されます。また、抗菌薬での日常的な膀胱洗浄も推奨されません。一例として、ポビドンヨードによる膀胱洗浄群と膀胱洗浄をおこなわない対照群において、カテーテル抜去後の細菌尿の有無を調査した試験によると、ポビドンヨードよる膀胱洗浄群は264検体中47検体(18%)、対照群は233検体中52検体(22%)が陽性となり、両者に有意差はないと報告されています3)。
留置カテーテルやドレナージバッグの交換については、日常的に一定間隔で交換することは推奨されません。CAUTIを防止するためのカテーテルやドレナージバッグの定期的な交換に有益性はないとされており、むしろ感染、閉塞のような臨床的な適応に基づく交換あるいは閉鎖式システムに障害があった場合の交換が推奨されています。また、日常的な消毒薬、抗菌薬溶液の尿路ドレナージバッグへの注入は推奨されていません。
カテーテルが留置されている間の尿道口の消毒に関しては、ポビドンヨード1日1回および2回使用群、クロルヘキシジン1日1回および2回使用群、無処置の対照群の計5群において、尿路感染率がほぼ同等であることが報告されています4)。よって、カテーテルが留置されている間はCAUTI予防のために尿道口周辺を消毒する必要はなく、毎日の入浴あるいはシャワーでの尿道口表面の洗浄など日常的な衛生が適切とされています。
尿検体を採取する際は無菌的におこないます。例えば、尿検査や培養など検査に少量の新鮮尿が必要であるならば、消毒薬で清拭した後、ニードルレスサンプリングポートから吸引します。特別な分析(培養ではない)で必要な大量の尿は無菌的にドレナージバッグから採取します。

管理体制等

施設においてはCAUTIのリスクを減らすために、カテーテルの適正使用、必要のないカテーテルの抜去、手指衛生の遵守などを達成するための計画や方策を講じる必要があります。その中でも、医療従事者やカテーテル管理者への教育・訓練は重要であり、定期的に尿道カテーテルの挿入・管理、抜去の手技と手順に関する実務訓練、およびCAUTIや尿道カテーテル法の合併症、留置カテーテルの代替法についての教育をおこなうことが望まれます。例えば、ICUにおいて医療従事者に対する教育、カテーテルケアの評価と手指衛生の遵守に関する成績のフィードバックを実施したところ、CAUTI率は21.3 / 1000 catheter-daysから12.39 / 1000 catheter-daysに減少したと報告されています5)。

まとめ

尿道カテーテルは入院患者の15~25%が短期間留置されています。しかし多くの場合、不適切に留置されており、不必要な長期留置の原因となっています。よって本ガイドラインにも示されているように、尿道カテーテルの適応患者の適切な判別や挿入・管理における適切な手技の実施など尿道カテーテルの適正使用を徹底することは非常に重要です。また尿道カテーテルの適正使用のためには、医療従事者やカテーテル管理者への教育・訓練が必須であり、施設おいてはCAUTIに対する適切な管理体制をもつことが求められます。
http://www.yoshida-pharm.com/information/dispatch/dispatch123.html

3人の妊婦に発生した新型インフルエンザA(H1N1)ウイルス感染(2009/5/15)
アメリカ合衆国 2009年4月-5月
MMWR May 15, 2009, Vol.58 No.18
Novel Influenza A (H1N1) Virus Infections in Three Pregnant Women --- United States, April--May 2009の要旨
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5818a3.htm
http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/wk/mm5818.pdf
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2009年4月15日と17日、アメリカ国内で初の新型インフルエンザA(H1N1)ウイルス感染の症例がCDCによって確認された。
季節性インフルエンザの流行する時期には、妊婦はインフルエンザと関連する合併症のリスクが高まる。更に、母体のインフルエンザ感染と発熱によって胎児も先天性障害や早産のリスクにさらされることとなる。CDCは、新型インフルエンザ調査の一環として妊婦の感染に関する調査を行った。その結果、5月10日の時点で、感染が確認された者が15人、感染が疑われる者が5人確認された。詳しいデータが確認できた13人の平均年齢は26歳。3人が入院し、このうち1人が死亡している。
妊婦に対してはオステルタミビルによる治療が望ましく、発症から48時間以内に治療を開始することが望ましい。また、新型インフルエンザA(H1N1)感染者もしくは感染を疑われる者と接触した妊婦対しては、ザナミビルもしくはオステルタミビルによる10日間の予防科学治療を行う必要がある。
http://www.yoshida-pharm.com/us/2009/090515.html

Eurosurveillanceの4月16日号が、 デンマークで発生した Clostridium difficile PCR RIBOTYPE 027とフルオロキノロン、セファロスポリンの使用増加との関連性について報告しました。(2009/4/21)
最近、いくつかの国において Clostridium difficile感染(CDI)が異常かつ激しい増加を見せているとの報告がされており、強毒株である C. difficile PCR ribotype 027 (CD027) がその原因のひとつとされている。非常に興味深いのは、この感染増加が広域抗生物質の使用増加と関連しているのではないか、という点である。
デンマークでは、1997年から2007年の間に病院から退院した患者の間で C. difficileによる腸炎が増加した。特に、2006年10月から2007年8月の間には 初のCD027感染が発生。患者たちは同じ地域の3つの病院に入院をしており、そのほとんどの入院期間が部分的に一致していた。全員が広域抗生物質、特にセファロスポリンと フルオロキノロンを投与されていた。
これらの症例から集められたデータは、ある種の広域抗生物質の使用増加とC. difficile感染の増加の関連性に関する仮説を裏付けるものであり、また、感染発生とCD027の関わりを明らかにさせることの必要性を示している。
http://www.yoshida-pharm.com/euro/2009/090416.html

Health Protection Reportの4月17日号が、 Clostridium difficileに関する四半期ごとの義務的サーベーランスの 2008年10月から12月のデータについて 報告しました。(2009/4/21)
Clostridium difficile(C. difficile)に関するHPAの義務的サーベーランス計画の最新レポートによると、2008年10月から12月の間に報告された65歳以上の症例は6,257件であった。これは、前四半期(2008年7月から9月)の同年齢層のデータと比べて11%の減少であり、また、2007年の同期と比べると38%の減少となっている。
保健省は、2010年度までに、2007年度に収集された基準データに対して30%の減少となるよう目標を定めている。C.difficileのような感染症に対する取り組みについては、厳しい感染制御と抗生物質の適切な使用が鍵である。医療機関における感染は他の重篤な感染症に対する治療の結果として起こりうるものであり、避けることが難しいものである。重症患者に対する抗生物質の投与は、その患者に対してC.difficile感染の危険を与える可能性が考えられる。
http://www.yoshida-pharm.com/uk/2009/090417.html

ベルギーで全国的に行われた、病院内におけるクロストリジウムディフィシル感染に関する前向き(プロスペクティブ)サーベイランス(2009/4/14)
病院内におけるクロストリジウムディフィシル感染(CDI)に関する義務的サーベイランスがベルギーで実施され、その初年度のデーターが発表された。2007年1月から2008年6月30日までの間に発生したCDIは2,704件。そのうち、12%は再発性であり、66%は病院内での感染であった。病院内での感染のケースについては、その半数が入院から15日以上経過してからの発生であった。
方法に関する問題はまだ残るものの、ベルギー国内の病院で発生するCDIに関するサーベイランスは、病院レベルや国レベルでの傾向を監視したり、国際的な比較のための基礎を提供する強力な基準データーとなる。残る課題は、CDI制御のためのターゲットを明確にしそれを監視することと、各病院単位のデータのフィードバックを更に改善することである。
http://www.yoshida-pharm.com/euro/2009/090409.html

丸石製薬株式会社と吉田製薬株式会社の 資本業務提携に関する基本合意書の合意解除のお知らせ(2009/2/23)
丸石製薬株式会社と吉田製薬株式会社は、平成20 年9 月9 日に殺菌・消毒剤、及び日本薬局方関連製品事業に関する包括的な資本業務提携を進めることについて、基本合意書の締結をお知らせし、その後更に詳細な検討協議を行って参りました結果、両社で重複する製品が非常に多く、市場、流通を鑑みた場合、製品の統一化には長期間を要し、想定していた効率化を早期に実現することが困難であると判断した為、資本業務提携に向けた検討を中止し、基本合意書を合意解除することと致しました。

今後、両社は、従来通り独立企業体として、医療を支える基礎的な医薬品の高い品質の確保、効率的かつ安定的な供給、並びに確実な情報提供ができる企業体質のさらなる強化を行う所存でありますので、引き続き変わらぬご支援を賜りますようお願い申し上げます。

関係各位におかれましては、何卒ご理解を頂きますようお願い申し上げます。

(本件に対するお問い合わせ先)
丸石製薬株式会社 吉田製薬株式会社
常務取締役 常務取締役
管理担当 管理本部長
中桐 康博 西村 正洋
住所:大阪市鶴見区今津中2-4-2 住所:東京都中野区中央5-1-10
TEL:06-6964-3101 TEL:03-3381-7291
FAX:06-6965-6060 FAX:03-3381-7244
http://www.yoshida-pharm.com/pr/2009/pr090223-04.html

インフルエンザと関連する重症メチシリン耐性黄色ブドウ球菌市井肺炎(2007/4/13)
 黄色ブドウ球菌感染は、まれに市井肺炎(CAP)の原因として報告されるが、通常、インフルエンザウイルス感染またはインフルエンザ類似の疾病(ILI)と関連している。 2003年から2004年のインフルエンザシーズンには、インフルエンザと関連するCAP15件の原因としてメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)に注目が集まった。2004年から2005年、2005年から2006年のインフルエンザシーズンにおいては正式な調査が行われておらず、MRSA CPAの発生についてのCDCへの報告はほとんどなかった。しかし、2007年1月、2006年12月から2007年1月までに、ルイジアナ州とジョージア州において、それまで健康だった小児や成人の間で6例の死亡例を含む10例の重症MRSA CAPが発生したとの報告があった。これは、この2州での2006年から2007年における重症MRSA CAP発生についての初めての報告例であり、10件という数は通常の2ヶ月間における発生数と比べて高いものである。 重症MRSA CAPは、入院を要するか、死に至った肺炎であり、入院時または救急部門到着時から48時間以内に採取された検体(無菌の部位または痰の検体)からMRSAが検出され症例と定義した。インフルエンザとの関連は、検査での陽性反応もしくはILIの診断によって決定した。これらの分離株はすべてPanton-Valentine leukocidin毒素遺伝子が陽性で、mec (SCCmec) type Ivaを有していた。 これらの症例は、医療従事者に対して、特にインフルエンザシーズンにはMRSAによって引き起こされる重症CAPについての警戒を怠ってはならないということを示している。重症肺炎の者についてはMRSAを疑うべきであり、特にインフルエンザシーズンには、空洞性の浸潤のある者、MRSA感染歴のある者については注意をするべきである。

病院感染対策への介入とその効果-手指衛生-をホームページに掲載。(2006/2/7)
http://www.yoshida-pharm.com/information/dispatch/dispatch62.html