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医療安全情報 日本医療機能評価機構

医療安全情報 日本医療機能評価機構のホームページへ
医療安全情報 No.107(2015年10月)..電気メスによる薬剤の引火(第2報)。(2015/10/15)
※電気メスによる薬剤の引火を医療安全情報No.34(2009年9月)で情報提供いたしました。その後、5年11ヶ月の間に類似の事例が8件報告されていますので、再度、情報提供いたします(集計期間:2009年8月1日~2015年7月31日)。この情報は、第37回報告書「再発・類似事例の発生状況」(P151)で取り上げた内容を基に作成しました。
電気メスを使用したことにより、薬剤に引火し た事例が再び報告されています。薬剤は全て エタノールを含む消毒剤です。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_107.pdf

医療安全情報[No.107]を公開致しました(2015/10/15)

医療事故情報収集等事業 第42回報告書 (2015年4月~6月)(2015/9/24)
【1】医療事故情報収集等事業 第42回報告書(2015年4月~6月)
【2】医療事故情報収集等事業 医療安全情報集No.51~100(2011年2月~2015年3月)
http://www.med-safe.jp/pdf/report_42.pdf
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp

医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.105」の提供について(2015/8/31)
 日本医療機能評価機構は、平成27年8月17日付で、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.105」(別添)を報告しました。
 これは、医療事故情報収集等事業において収集した情報のうち、特に周知すべき情報を取りまとめたもので、今回は「三方活栓の開閉忘れ」の事例について情報提供したものです。「三方活栓を開閉忘れたため薬剤が無投与となった事例や閉鎖を忘れたため血液が逆流した」事例です。
 会員各位におかれましては、別添の医療安全情報No.105をご覧いただき、関係者に情報提供して頂くとともに、周知していただき、医療事故の再発防止につとめていただきますようお願い申し上げます。
http://www.jshp.or.jp/cont/15/0831-1.html

「2006年から2009年に提供した医療安全情報」の提供について (財団法人日本医療機能評価機構)(2011/6/17)
 今般、財団法人日本医療機能評価機構は、医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.55「2006年から2009年に提供した医療安全情報」(別添)を報告しました。
 これは、医療事故情報収集事業において収集した情報のうち、特に周知すべき情報を取りまとめたものです。
 会員各位におかれましては、医療安全情報No.55をご覧いただき、関係者に情報提供していただくとともに、周知していただきますようお願い申し上げます。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_55.pdf

医療安全情報[No.53]を公開致しました(2011/4/15)
病理診断時の検体取り違え

病理診断において、検体取り違えの事例のうち、別の患者の検体と取り違えた事例が6件報告されています
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_53.pdf

医療事故情報収集等事業 第24回報告書を公表しました。(2011/3/29)
http://www.med-safe.jp/pdf/report_24.pdf

医療安全情報 No.52(2011/3/14)
2010年1月~12月に医療安全情報No.38~No.49を毎月1回提供いたしました。
今一度ご確認ください
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_52.pdf

No.51 ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足(2011/2/16)
ワルファリンカリウムを使用していた患者の内服状況や凝固機能に関する情報の把握がなされていないため、観血的処置により出血が誘発された事例が5件報告されています(集計期間:2007年1月1日~2010年12月31日、第20回報告書「個別のテーマの検討状況」(P140)一部を掲載)
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_51.pdf

医療安全情報No.50(2011/1/17)
手術部位の左右の取り違え

手術部位の左右の取り違えを医療安全情報No.8(2007年7月)で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が21件報告されていますので、再度、情報提供いたします(集計期間:2007年1月1日~2010年11月30日)。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_50.pdf

医療安全情報 No.49(2010/12/15)
B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ

B型肝炎ウイルスキャリアの母親から生まれた児に対し、出生直後の抗HBsヒト免疫グロブリン(HBIG)投与のみが行われ、B型肝炎ワクチン(HBワクチン)投与が行われなかった事例が6件報告されています(集計期間:2007年1月1日~2010年10月31日、第20回報告書「個別のテーマ」に一部掲載)。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_49.pdf

医療安全情報 No.48 酸素残量の未確認(2010/11/15)
酸素ボンベ等の残量の確認に関連した事例が6件報告されています。(集計期間:2007年1月1日~2010年9月30日、第17回報告書「共有すべき医療事故情報」(P183)一部を掲載)

移動の際に使用した酸素ボンベの残量が
ゼロになったため、患者の呼吸状態に影響
があった事例が報告されています。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_48.pdf

医療安全情報No.47 抜歯部位の取り違え(2010/10/15)
歯科において、抜歯部位を取り違えた事例が11件報告されています(集計期間:2007年1月1日~2010年7月31日、第15回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_47.pdf

医療安全情報No.46 清拭用タオルによる熱傷(2010/9/15)
清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルが患者の身体にあたり、熱傷をきたした事例が4件報告されています(集計期間:2007年1月1日~2010年7月31日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_46.pdf

抗リウマチ剤(メトトレキサート)の 過剰投与に伴う骨髄抑制(第2報)(2010/8/26)
抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制を医療安全情報No.2(2007年1月)で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が1件報告されていますので、再度、情報提供いたします(集計期間:2006年10月1日~2010年6月30日)。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_45.pdf

医療安全情報No.45 抗リウマチ剤(メトトレキサート)の 過剰投与に伴う骨髄抑制(第2報)(2010/8/15)
抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制を医療安全情報No.2(2007年1月)で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が1件報告されていますので、再度、情報提供いたします(集計期間:2006年10月1日~2010年6月30日)
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_45.pdf

医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.44(2010/7/15)
コンセントの容量(定格電流)を超えた
医療機器や電気機器等の接続

コンセントの容量(定格電流)を超えて医療機器や電気機器等を接続した事例が5件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2010年5月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」(P130)に一部を掲載)
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_44.pdf

医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.43(2010/6/15)
2006年から2008年に提供した医療安全情報

2009年にも類似事例が発生しています
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_43.pdf

セントラルモニタ受信患者間違い(2010/5/17)
一台の送信機から複数の場所に心電図を表示させたため、患者の心電図として表示された別の患者の心電図を見て患者に治療・処置を行った事例が5件報告されています(集計期間:2006年1月1日~2010年3月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」(P135)一部を掲載)。

事 例
当該病棟では、複数のセントラルモニタを使用して病棟患者の心電図をモニタリングしていた。看護師は、患者Aの心電図モニタを表示するため、セントラルモニタを設定する際、送信機のチャネル番号を間違えて入力した。入力した番号は、患者Bが使用していたため、セントラルモニタの患者Aの心電図が表示される場所に患者Bの心電図が表示された。患者Aとして表示された心電図(実際には患者Bの心電図)に心室性不整脈を認めたため治療した。

事例が発生した医療機関の取り組み
・受信している心電図のチャネル番号が患者に装着されている送信機と合っているかを確認する。
・セントラルモニタの設定手順を確立する。

総合評価部会の意見
無線の医療機器を使用する際は、院内にチャネル等を管理する者を配置する等、責任体制を明確にする。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_42.pdf

医療安全情報No.42 セントラルモニタ受信患者間違い(2010/5/15)
一台の送信機から複数の場所に心電図を表示させたため、患者の心電図として表示された別の患者の心電図を見て患者に治療・処置を行った事例が5件報告されています(集計期間:2006年1月1日~2010年3月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」(P135)一部を掲載)。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_42.pdf

医療安全情報[No.39]を公開致しました(2010/2/16)
持参薬の不十分な確認
入院の際、持参薬の確認が不十分であったため、患者の治療に影響があった事例が
9件報告されています(集計期間:2006年1月1日~2009年12月31日、第10回
報告書「個別のテーマの検討状況」(P60)に一部を掲載)。
持参薬の有無を確認しなかった2件
持参薬があることは確認したが、
薬剤名を確認しなかった2件
持参薬の薬剤名は確認したが、
用法・用量を確認しなかった5件
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_39.pdf
http://www.med-safe.jp/

医療安全情報[No.38]を公開致しました。(2010/2/15)
清潔野における注射器に
準備された薬剤の取り違え

手術・検査等の清潔野において、準備された注射器の識別を誤り、薬剤を取り違えた事例が5件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2009年11月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」(P141)に一部を掲載)。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_38.pdf

医療安全情報[No.37]を公開致しました(2009/12/16)
「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ

「スタンバイ」の状態では、換気が行われていません。

「スタンバイ」は、
主に、患者に呼吸回路を装着し換気動作を開始する前に、適切な換気条件の設定やアラーム機能の確認などを行う目的で人工呼吸器に搭載されています。この状態では、患者に換気が行われません。
人工呼吸器によって、「スタンバイ」、「スタンバイモード」、「スタンバイ機能」など、いくつかの名称があります。

◆「スタンバイ」、「スタンバイモード」、「スタンバイ機能」は、現在市販されている多くの人工呼吸器に搭載されています。個々の機器については、取扱説明書等の確認をお願いいたします。

「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ

事 例 1
患者は自発呼吸をサポートするために人工呼吸器(Servo i)を装着していた。看護師Aは、患者の体位を変えるため、人工呼吸器のモードを「オン」から「スタンバイ」に切り替え、看護師Bと共に患者の体位を変えた。その後、看護師Aは、人工呼吸器のモードを「スタンバイ」から「オン」に切り替えず退室した。しばらくして、看護師Aが患者の病室に入ると、人工呼吸器による換気が行われていなかった。

事 例 2
患者はトイレに行くため、一時的に人工呼吸器(Servo i ユニバーサル)をはずし、経鼻的な酸素投与に切り替えた。その際、看護師Cは、人工呼吸器のモードを「スタンバイ」にした。その後、患者がトイレから戻り、看護師Dは患者に痰の吸引を行い、人工呼吸器を装着した。この時、看護師Dは、人工呼吸器のモードを「スタンバイ」から「オン」に切り替えるのを忘れた。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_37.pdf

医療安全情報[No.36]を公開致しました。(2009/11/15)
[抜歯時の不十分な情報確認]

抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず、抜歯が行われた事例が2件報告されています(集計期間:2006年1月1日~2009年9月30日、第18回報告書「個別のテーマの検討状況」に掲載)。
抜歯の際、確認されなかった情報
・自己血輸血の採血の実施予定
・ワーファリン内服中の患者の凝固機能
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_36.pdf

医療安全情報[No.35]を公開致しました。(2009/10/15)
:[静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル(アルチバ)による呼吸抑制]

全身麻酔による手術終了後、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル(アルチバ)を意図せず投与し呼吸抑制をきたした事例が3件報告されています。
(集計期間:2006年1月1日~2009年8月31日、第17回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_35.pdf

医療安全情報[No.34]を公開致しました。(2009/9/15)
[電気メスによる薬剤の引火]

電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷をきたした事例が4件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2009年7月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_34.pdf

医療安全情報[No.33]を公開致しました。(2009/8/16)
ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出

患者にガベキサートメシル酸塩を投与する際、輸液が血管外に漏出し何らかの治療を要した事例が8件報告されています。そのうち、添付文書の「用法・用量に関する使用上の注意」に記載されている濃度を超えて使用した事例が6件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2009年6月30日、第3回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_33.pdf

医療安全情報No.32 ウォータートラップの 不完全な接続(2009/7/15)
人工呼吸器回路のウォータートラップのカップの接続が不完全であったため、患者の呼吸状態が一時悪化した事例が4件報告されています。集計期間:2006年1月1日~2009年5月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_32.pdf

医療安全情報 No.31 (2009/6/16)
2006年から2007年に提供した医療安全情報
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_31.pdf

医療安全情報No.30 アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与(2009/5/15)
アレルギーの既往がわかっている薬剤を投与した事例が12件報告されています。
そのうち、診療録の決められた場所に薬物アレルギー情報の記載がなく、診療録などの他の場所に記載されていたため、投与禁忌である薬剤を患者に投与した事例が8件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2009年1月31日、第12回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_30.pdf

医療安全情報No.29 小児への薬剤10倍量間違い(2009/4/15)
小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2008年12月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_29.pdf

No.29 2009年4月 小児への薬剤 10倍量間違い(2009/4/15)
小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、
過量投与した事例が8件報告されています。

小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2008年12月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_29.pdf

医療安全情報No.28を提供しました(2009/3/16)
「医療安全情報提供後に報告された主な類似事例」
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_28.pdf

医療安全情報No.27を提供しました(2009/2/16)
「口頭指示による薬剤量間違い」
口頭指示の際、薬剤の単位や量、希釈の条件を明確に伝えなかったため、薬剤量を間違えた事例が2件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_27.pdf

医療安全情報No.26を提供しました(2009/1/15)
「血糖測定器への指定外の試薬の取り付け」
血糖測定の際、血糖測定器に指定されていない試薬を取り付けたことにより、実際の血糖値より低値を示し、その値をもとに薬剤を投与した事例が1件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_26.pdf

医療安全情報No.25を提供しました(2008/12/15)
「診察時の患者取り違え」
外来診察の際、口頭で行った患者氏名の確認が不十分であったため、患者を取り違えた事例が3件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_25.pdf

医療安全情報No.24を提供しました(2008/11/17)
「人工呼吸器の回路接続間違い」
人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が6件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_24.pdf

医療安全情報No.23を提供しました(2008/10/15)
「処方入力の際の単位間違い」
処方入力の際、薬剤の単位を間違えたことによる過量投与が3件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_23.pdf

医療安全情報No.22を提供しました(2008/9/16)
「化学療法の治療計画の処方間違い」
化学療法の際、治療計画の実施間違いが25件報告されています。そのうち、処方間違いにより非投与日に腫瘍用薬を投与した事例が5件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_22.pdf

医療安全情報 No.21を提供しました(2008/8/20)
「血糖測定器の使用上の注意」
イコデキストリンを含む透析液を投与中の患者の血糖測定に、グルコース脱水素酵素(GDH)法のうち補酵素にピロロキノリンキノン(PQQ)を用いた血糖測定器を使用したことにより、実際の血糖値より高値を示し、その値をもとにインスリンを投与した事例が1件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_21.pdf

医療安全情報 No.20を提供しました(2008/7/11)
「伝達されなかった指示変更」
関連する部署に指示変更が伝わらなかったため、変更前の指示が実施された事例が2件報告されています。
http://jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_20.pdf

医療安全情報 No.19を提供しました(2008/6/11)
「未滅菌の医療材料の使用」
誤って未滅菌の医療材料を準備・使用した事例が3件報告されています。
http://jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_19.pdf

医療安全情報No.17を提供しました(2008/4/15)
「湯たんぽ使用時の熱傷」
「療養上の世話」において湯たんぽを使用した際、熱傷をきたした事例が6件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_17.pdf

医療安全情報No.16を提供しました(2008/3/19)
2006年12月~2007年12月に医療安全情報No.1~No.13を毎月1回提供いたしました。その後2007年12月31日までに以下の類似事例注1)が発生しています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_16.pdf

医療安全情報No.15を提供しました(2008/2/15)
「注射器に準備された薬剤の取り違え」
手術・処置等の際、複数の注射器にそれぞれ薬剤名を表示して準備したにもかかわらず、確認を怠ったことにより、取り違えた事例が5件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_15.pdf

医療安全情報No.14を提供しました(2008/1/18)
「間違ったカテーテル・ドレーンへの接続」
輸液等を接続する際に、別の目的で留置されているカテーテル・ドレーンに接続した事例が4件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_14.pdf

医療安全情報No.13を提供しました(2007/12/18)
「輸液ポンプ等の流量の確認忘れ」
輸液ポンプ等(輸液ポンプ及びシリンジポンプ)を使用して、別の薬剤に変更する際に、流量の確認を忘れた事例が2件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_13.pdf

医療安全情報No.12を提供しました(2007/11/15)
「患者搬送中の接触」
患者の搬送中に起こった事例が2件報告されています。2件とも点滴台が院内の施設の上壁に接触したことによる事例です。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_12.pdf

医療安全情報No.11を提供しました(2007/10/16)
「誤った患者への輸血」
輸血療法施行時に患者を誤った事例が8件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_11.pdf

医療安全情報No.10を提供しました(2007/9/18)
「MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み」
MRI検査室内への磁性体(金属製品など)の持ち込みに伴う事故が2件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_10.pdf

医療安全情報No.9を提供しました(2007/8/16)
「製剤の総量と有効成分の量の間違い」
製剤の総量と有効成分の量との誤認による事例が4件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_9.pdf

医療安全情報No.8を提供しました(2007/7/17)
「手術部位の左右の取り違え」
手術部位の左右を取り違えた事例が9件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_8.pdf

医療安全情報No.7を提供しました(2007/6/21)
「小児の輸液の血管外漏出」
薬剤添付文書上、輸液の血管外漏出に関する危険性の言及の有無にかかわらず、小児に対する点滴実施の際、輸液の血管外漏出により、何らかの治療を要した事例が9件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_7.pdf

医療安全情報No.6を提供しました(2007/5/15)
「インスリン単位の誤解」
インスリン過量投与に伴い低血糖をきたした事例が6件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_6.pdf

医療安全情報No.5を提供しました(2007/4/18)
「入浴介助時の熱傷」
「療養上の世話」において熱傷をきたした事例が15件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_5.pdf

医療安全情報No.4を提供しました(2007/3/13)
「薬剤の取り違え」
薬剤の名称が類似していることにより、取り違えた事例が7件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_4.pdf

医療安全情報No.3を提供しました(2007/2/15)
グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔」
グリセリン浣腸に伴い直腸穿孔などをきたした事例が7件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_3.pdf

医療安全情報No.2を提供しました(2007/1/16)
「抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制」
抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴い骨髄抑制をきたした事例が報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe_2.pdf

医療安全情報の提供を開始しました(2006/12/26)
「インスリン含量の誤認」
インスリン過剰投与に伴い低血糖をきたした事例が6件報告されています。
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/med-safe.pdf