行政や会社のニュース

全業種
行政機関・関連団体
安全情報
医療人・資格など
医療情報・業界団体
大学病院・国立病院
病院・医療法人
保険薬局・DgS
大学・教育機関
研究所・研究機関
創薬・開発ベンチャー
外資系製薬企業など
製薬業界・製薬専業
兼業・中堅・一般薬
バイオ・試薬・機器
CRO、支援、分析
医薬卸・流通・商社
その他
企業・病院の取材記事
国家試験合格実績
各薬学部の就職実績

ヒヤリハット事例(日本医療機能評価機構)

ヒヤリハット事例(日本医療機能評価機構)のホームページへ
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第13回集計報告(2015年1月~6月)(2015/9/24)
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_13.pdf

別添:薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第4回集計報告 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第4回集計報告(平成22年7月~12月)(2011/3/29)
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_4.pdf

医療事故情報収集等事業第23回報告書の公表について(2010/12/24)
医療行政の推進につきましては、平素から格別の御高配を賜り厚く御礼申し上げます。
医療事故情報収集等事業につきましては、平成16年10月から、医療機関から報告された医療事故情報等を収集、分析し提供することにより、広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的として実施しており、今般、(財)日本医療機能評価機構より、第23回報告書が公表されました。
本報告書における報告の現況等は、別添1のとおりです。また、別添2のとおり、再発・類似事例の発生状況が報告されています。
貴職におかれましては、同様の事例の再発防止のため、本報告書の内容を御確認の上、別添の内容について留意されますとともに、貴管内医療機関に対して、周知方お願いいたします。
http://www.med-safe.jp/pdf/report_23.pdf
http://www.jshp.or.jp/cont/10/1224-2.html

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第3回集計報告の公表について(2010/10/14)
 今般、日本医療機能評価機構より、「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第3回集計報告」が公表されました。
 会員各位におかれましては、同様の事例の再発防止のため、本報告書の内容をご確認いただき、関係者に情報提供していただくとともに、周知していただきますようお願い申し上げます。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_3.pdf
http://www.jshp.or.jp/cont/10/1014-2.html

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第3回集計報告の周知について(2010/10/13)
医薬行政の推進につきましては、平素から格別の御高配を賜り厚く御礼申し上げます。
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は、平成21年4月より、薬局から報告されたヒヤリ・ハット事例等を収集、分析し提供することにより、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的として実施しており、今般、(財)日本医療機能評価機構より、第3回集計報告が公表されました。
本報告書における報告の概要は、別添1のとおりです。また、別添2のとおり、共有すべき事例が報告されています。
貴職におかれましては、同様の事例の再発防止のために、本報告書の内容を確認の上、別添の内容について留意されるとともに、貴管下薬局、医療機関及び関係団体に対して、周知方お願いいたします。
なお、本報告書につきましては、別途(財)日本医療機能評価機構から各都道府県知事宛に送付されており、同機構のホームページにも掲載されています(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/)ので申し添えます。

詳細は下記URLを確認
http://www.info.pmda.go.jp/iryoujiko/file/20101013.pdf

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業/「薬局ヒヤリ・ハット分析表」を公開(2010/10/5)
平成21年年報も公開。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_3.pdf
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/report/index.html

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 平成21 年年報の周知について(2010/10/5)
医薬行政の推進につきましては、平素から格別の御高配を賜り厚く御礼申し上げます。
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は、平成21 年4月より、薬局から報
告されたヒヤリ・ハット事例等を、収集・分析し提供することにより、広く薬
局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的として実施しているものです。
今般、当該事業を実施した(財)日本医療機能評価機構より、「薬局ヒヤリ・
ハット事例収集・分析事業 平成21 年年報」が公表されましたので、お知らせいたします。
貴職におかれましては、同様の事例の再発防止のために、本報告書の内容を確認の上、貴管下薬局、医療機関及び関係団体に対して、周知方お願いいたします。
なお、年報につきましては、別途(財)日本医療機能評価機構から各都道府県知事、各保健所設置市長、及び各特別区長宛に送付されており、同機構のホームページにも掲載されています(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/)ことを申し添えます。
http://www.info.pmda.go.jp/iryoujiko/file/20101005.pdf

医療事故情報収集等事業 平成21年年報を公表(2010/8/31)
http://www.med-safe.jp/pdf/year_report_2009.pdf

医療事故情報収集等事業第21回報告書の公表について(2010/8/3)
今般、日本医療機能評価機構より、「医療事故情報収集等事業第21回報告書」が公表されました。
 会員各位におかれましては、同様の事例の再発防止及び発生の未然防止のため、本報告書の内容をご確認いただき、関係者に情報提供していただくとともに、周知していただきますようお願い申し上げます。
今般、日本医療機能評価機構より、「医療事故情報収集等事業第21回報告書」が公表されました。  会員各位におかれましては、同様の事例の再発防止及び発生の未然防止のため、本報告書の内容をご確認いただき、関係者に情報提供していただくとともに、周知していただきますようお願い申し上げます。

医薬品等安全性情報269(2010/5/26)
1.薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について
2. 重要な副作用等に関する情報
 ■1 クロピドグレル硫酸塩
 ■2 シタグリプチンリン酸塩水和物,ビルダグリプチン,リラグルチド(遺伝
子組換え),アログリプチン安息香酸塩
 ■3 タクロリムス水和物(経口剤,注射剤)
3.使用上の注意の改訂について(その216)
  インフリキシマブ(遺伝子組換え)他(15 件)
4. 市販直後調査の対象品目一覧
http://www1.mhlw.go.jp/kinkyu/iyaku_j/iyaku_j/anzenseijyouhou/269.pdf

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 『第2回集計報告』を公表しました。(2010/3/25)
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_2.pdf
http://www.nurse.or.jp/home/opinion/press/2009pdf/0316sanko-2.pdf

薬食総発0324第1号・薬食安発0324第1号 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第2回集計報告 (概要)(2010/3/24)
報告の現況(対象:平成21 年7 月~12 月に発生した事例)
(1)事業参加薬局数:1,774 薬局
(2)総報告件数:1,285 件(報告があった薬局数:139 薬局)
http://www.info.pmda.go.jp/iryoujiko/file/20100324.pdf

医療安全情報[No.37]を公開致しました(2009/12/16)
「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ

「スタンバイ」の状態では、換気が行われていません。

「スタンバイ」は、
主に、患者に呼吸回路を装着し換気動作を開始する前に、適切な換気条件の設定やアラーム機能の確認などを行う目的で人工呼吸器に搭載されています。この状態では、患者に換気が行われません。
人工呼吸器によって、「スタンバイ」、「スタンバイモード」、「スタンバイ機能」など、いくつかの名称があります。

◆「スタンバイ」、「スタンバイモード」、「スタンバイ機能」は、現在市販されている多くの人工呼吸器に搭載されています。個々の機器については、取扱説明書等の確認をお願いいたします。

「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ

事 例 1
患者は自発呼吸をサポートするために人工呼吸器(Servo i)を装着していた。看護師Aは、患者の体位を変えるため、人工呼吸器のモードを「オン」から「スタンバイ」に切り替え、看護師Bと共に患者の体位を変えた。その後、看護師Aは、人工呼吸器のモードを「スタンバイ」から「オン」に切り替えず退室した。しばらくして、看護師Aが患者の病室に入ると、人工呼吸器による換気が行われていなかった。

事 例 2
患者はトイレに行くため、一時的に人工呼吸器(Servo i ユニバーサル)をはずし、経鼻的な酸素投与に切り替えた。その際、看護師Cは、人工呼吸器のモードを「スタンバイ」にした。その後、患者がトイレから戻り、看護師Dは患者に痰の吸引を行い、人工呼吸器を装着した。この時、看護師Dは、人工呼吸器のモードを「スタンバイ」から「オン」に切り替えるのを忘れた。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_37.pdf

報告書類・年報[第19回報告書]を公開致しました。(2009/12/16)
http://www.med-safe.jp/pdf/report_19.pdf

医療事故情報収集等事業 第16回報告書(2009/3/24)
第16回報告書(医政総発第0324001号・薬食安発第0324001号)
http://www2.jcqhc.or.jp/html/documents/pdf/med-safe/report_16.pdf

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページを開設(2009/3/2)
薬局ヒヤリ・ハット事例がホームページで紹介されることになります。
これから内容が充実していくのではないでしょうか。役立つサイトになると思います。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/